一、合同名称
二、编号
三、验收日期
四、合同项目概况：************处出行道路及管理道路整治项目(以下简称本工程)施工地点位于********。
本工程主要包含水泥稳定基层、沥青路面、道路标线、路灯照明、电缆敷设、PVC穿线管、排水沟、路缘石、行道树、安全防护网、波形护栏等内容。
本工程于2015年12月22日开工，于2016年2月10日完工。完成合同签订的工程量。
五、合同项目施工(制造)情况：已完成合同约定工程量，我方提供的设备、材料满足合同要求，施工工艺满足合同要求，工程质量满足合同要求。
六、合同执行及结算情况;合同已执行完毕，截止目前支付金额为**********元。
七、验收结论*本合同项目已按合同文件规定的内容(全部/基本)完成，工程质量符合合同、设计和规范要求，质量合格，工程投资控制(合理/基本合理)，合同执行(顺利/基本顺利)，验收资料(齐全/基本齐全)、资料整编(规范、基本规范)并满足验收要求。
八、存在问题及处理要求*
九、保留意见*
十、施工单位自评意见：
施工单位：(盖章)
负责人：
年月日
十一、监理单位评定意见：
监理单位：(盖章)
负责人：
年月日
十二、设计单位评定意见：
设计单位：(盖章)
(若无设计单位可不填写此栏)负责人：
年月日
xx分局评定意见：xx分局：(盖章)
(若为xx分局招标项目则由
分局有关处代表xx分局评定)负责人：
年月日
说明：1、合同项目保修期满验收鉴定书格式参照该格式，相应名称修改使用。
2、“*”项为验收组成员讨论后统一填写，其余项目为施工单位填写。
鉴定必须的资料
该类鉴定需提供的资料包括：
(1)工程设计资料(应包括所有的修改及变更);
(2)施工验收资料(检测数据、试验报告、施工日记、分部分项检验资料);
(3)地质资料;
(4)监理资料;
(5)变更指令。
工程质量鉴定书的模板包括了合同名称，验收日期，项目状况以及验收结论，还包括存在问题及处理要求和保留意见。最后是相关单位签字盖章。而且鉴定需要提供相关的工程的资料。如果您还有其他问题，请咨询衡阳律师网www.fenxiangshe.cn的专业律师，他们会为您解答。
